基本医疗保险数据处理模式初探

时　间:2009-03-18 20:56:30
作　者:   ID：3459  城市：保定
摘　要:１.定点医疗机构与银行的数据处理 
２.医疗机构与基金管理中心的数据处理 
３.基金管理中心与银行间的数据处理 

正　文:

                          
 　　城镇职工基本医疗保险制度改革和医药卫生体制改革的总体目标是以比较低廉的费用使广大职工获得比较优质的医疗服务，建立起对医患保三方的制约激励机制和医药服务机构的竞争机制。实现这一目标的关键环节在于加强医疗服务管理，有效控制医疗保险费用支出和遏制浪费。在这方面可采取的主要措施：一是制定基本医疗保险服务范围和标准，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。二是对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理。三是对医疗机构进行经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理。这些政策措施的有效控制，如果不借助于计算机网络系统是很难得以实现的。基本医疗保险的计算机网络控制系统主要表现为医保基金管理中心、定点医疗机构、银行三者之间的数据控制，具体表现为以下三种数据处理模式：

　　１.定点医疗机构与银行的数据处理

　　为了保证定点医疗机构管理子系统、医疗保险ＩＣ卡、银行医疗保险个人账户三者之间数据的一致性。医疗机构管理子系统每天与银行业务系统进行日结处理，处理过程如下：

　　医疗机构管理子系统办理本日结账业务。统计本工作日所有门诊的总发生笔数、总发生额、个人账户总余额。并通过电子数据交换子系统向银行业务系统发送。银行业务系统统计本工作日收到的对应医疗机构所有门诊的总发生笔数、总发生额。银行业务核对双方数据后，将核对结果通过电子数据交换子系统返回给医疗机构管理子系统。如果医疗机构管理子系统收到本日门诊总发生笔数、总发生额成功的核对结果，则说明医疗机构管理子系统、医疗保险ＩＣ卡银行个人账户三者之间数据是一致的。果医疗机构子系统收到本日门诊总发生笔数、总发生额失败的核对结果，则将本日所有门诊的逐笔费用情况(社会保障号、门诊发生额、门诊流水号)通过电子数据交换子系统发送给银行业务系统。银行业务系统根据门诊流水号逐笔进行核对，将逐笔费用核对结果通过电子数据交换子系统返回给医疗机构管理子系统。医疗机构和银行双方根据门诊逐笔费用核对结果手工修改错误数据。

　　２.医疗机构与基金管理中心的数据处理

　　为了准确核对数据，防止因为单个数据包在传输过程中丢失，而引起的医疗机构管理子系统与基金管理中心子系统之间的数据不一致。医疗机构管理子系统每天向基金管理中心子系统上报门诊明细数据采用如下方法：

　　医疗机构管理子系统统计本日门诊总发生笔数、总发生额，将本日门诊总发生笔数、总发生额以及门诊明细数据一起发送给基金管理中心子系统。基本管理中心子系统根据收到的门诊明细数据重新计算门诊总发生笔数、总发生额，并与医疗机构管理子系统发送来的门诊总发生笔数、总发生额进行比较。如果核对结果一致，则基金管理中心子系统通知医疗机构管理子系统本次传输成功结束。如果核对结果不一致：

　　(１)基金管理中心子系统通知医疗机构管理子系统本次传输失败，要求重新传输。

　　(２)基金管理中心子系统核对传输数据。如果核对结果正确，则通知医疗机构管理子系统本次传输成功结束。

　　如果核对结果错误：

　　(１)如果传输次数小于规定最大重传次数，则通知医疗机构管理子系统重新传输。

　　(２)如果传输次数大于规定最大重传次数，则通知医疗机构管理子系统本次传输失败。医疗机构管理子系统将全部门诊明细数据写入磁盘，提交医疗机构管理子系统处理。

　　３.基金管理中心与银行间的数据处理

　　基金管理中心子系统在向医疗机构划拨门诊费用之前，需要检查基金管理中心子系统、医疗机构管理子系统以及银行业务系统之间的数据一致性问题，处理过程如下：

　　基金管理中心子系统根据医疗机构管理子系统上报的门诊明细数据，计算门诊总发生笔数、总发生额、个人账户总余额。然后通过电子数据交换子系统向银行业务系统发送。

　　银行业务系统根据医疗机构管理子系统发送来的逐笔门诊费用，重新计算门诊总发生笔数、总发生额，个人账户总余额。银行业务系统对比上述双方门诊总发生笔数、总发生额、个人账户总余额。

　　(１)如果双方数据一致，则说明基金管理中心子系统、医疗机构管理子系统以及银行业务系统三方数据一致，可以进行门诊费用划拨操作。

　　(２)如要双方数据不一致，则基金管理中心通知银行及相应的医疗机构再次核对门诊费用情况，直至完全一致为止。银行及相应的医疗机构再次核对门诊费用并取得一致后，医疗机构管理子系统再次将门诊明细数据上报基金管理中心子系统。基金管理中心子系统再次与银行业务系统核对门诊数据。

　　通过以上数据处理模式的实施，可以有效地解决医疗费用支出控制难的问题，杜绝大处方、人情方等人为因素的发生，形成医、患、保三方的制约机制。